糖尿病肾病患者血肌酐升高了怎么办?

  糖尿病-糖尿病肾病-慢性肾衰竭-尿毒症是许多糖尿病人的共同结局,如果糖尿病肾病患者出现血肌酐升高,就意味着肾功能已经受损,肾脏病已经进入一个较重的状态。

  大多数患者认为,血肌酐高了就应该降肌酐,于是把主要治疗精力放在降肌酐上。这样做可以理解,但往往是徒劳无益的。

  一般来说,慢性逐渐升高的肌酐是降不下来的,积极治疗的目的一是延缓肾脏病的进展,避免发生尿毒症,二是预防心脑血管并发症的出现,降低死亡率。所以,糖尿病肾病患者血肌酐升高后,仍把治疗重点集中在控制血糖、控制血压、降低蛋白尿及控制高脂血症等心血管危险因素上。

  在所有的降糖药中,胰岛素、促进胰岛素分泌的药物(磺脲类促分泌剂、格列奈类促分泌剂)及胰岛素增敏剂等有肥胖和水肿的副作用,而磺脲类促分泌剂和胰岛素增敏剂可能还有潜在的心衰风险。

  而有些降糖药具有心血管保护作用,已经明确的有二甲双胍、利拉鲁肽和SGLT2抑制剂(列净类降糖药,包括达格列净、恩格列净和卡格列净)。

  如果没有禁忌症,所有的降糖方案应首选二甲双胍,并在二甲双胍的基础上联合应用其他降糖药。SGLT2抑制剂每天口服一片即可,使用简单,如果有条件,可选择使用。

  控制高血压是延缓肾脏病进展、避免发展到尿毒症期的最主要治疗措施,此外,控制血压还大大减少糖尿病的心血管并发症、降低糖尿病的死亡率。研究表明,收缩压平均降低20mmHg,肾脏并发症风险降低47%,心血管死亡风险降低39%。血压每降低4.5/2.3 mmHg,透析高血压患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡风险显著降低29%、20%和29%。

  1.首选ACEI(普利类降压药)或者ARB(沙坦类降压药),二者不但有降压作用,而且还有降尿蛋白和心肾保护作用,二者只能选其一。降尿蛋白治疗,ACEI和ARB的剂量可以用到降压剂量的2~4倍。

  2.在ACEI或者ARB的基础上,可以联合其他类降压药,比如长效CCB类(地平类),噻嗪类利尿剂等。

  糖尿病患者的血脂控制目标是:年龄>40岁且伴有心血管危险因素、或者已经发生并发症的2型糖尿病患者,低密度脂蛋白(LDL-C)<1.8mmol/L。

  糖尿病肾病血肌酐升高后,患者大都出现不同程度的贫血,而且较之其他原因导致的慢性肾衰竭,糖尿病肾病慢肾衰的贫血发生更早,程度可能更严重。积极的纠正贫血有助于改善患者的预后。

  KDIGO指南推荐慢性肾脏病患者血红蛋白水平应控制为110g/L。我国专家共识建议,慢性肾脏病患者血红蛋白水平应控制为110g/L~130g/L之间,并依据情况调整药物剂量。

  糖尿病患者肾功能受损后,大多出现低钙、高磷、继发性甲状旁腺功能亢进、转移性钙化等钙磷代谢障碍,应积极予以纠正。根据病情予以补充钙剂、骨化三醇或者使用拟钙剂和磷结合剂等,能改善患者的生存率,降低全因死亡率和心血管死亡风险。

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